العربیه
English
عبارت خود را درج و جهت جستجو "Enter" را بفشارید
صفحه نخست
حوزه ریاست
ریاست بیمارستان
معرفی رئیس
پیام رئیس بیمارستان
معاونت ها
معاونت درمان
معاون درمان
مدیر درمان
مشاور درمان
معاونت آموزشی
معاون آموزش
مدیر آموزش
مدیر دفتر توسعه آموزش
کارشناسان آموزش
محتوای آموزشی
طرح دوره گروههای آموزشی
اخبار معاونت آموزشی
فعالیت ها
فرم ثبت خطای فراگیران
معاونت پژوهشی
واحد توسعه تحقیقات بالینی
مرکز تحقیقات اختلالات خواب شغلی
مجله علوم خواب
مدیریت بیمارستان
مدیر بیمارستان
رئیس امور اداری
مدیر امور مالی
مدیریت پرستاری
معرفی مدیر پرستاری
معرفی سوپروایزران
واحد آموزش سلامت
آموزش های زمان ترخیص
آموزش های حین بستری
آموزش های بدو پذیرش
راهنمای اورژانس ها
راهنمای بخش اورژانس جنرال
راهنمای بخش اورژانس مسمومیت
راهنمای بخش های عادی
راهنمای بخش زایمان (لیبر)
راهنمای بخش قلب
راهنمای بخش مسمومیت
راهنمای بخش داخلی یک
راهنمای بخش داخلی دو
راهنمای بخش نوزادان
راهنمای بخش های ویژه
راهنمای بخش CCUA
راهنمای بخش CCUB
راهنمای بخش ICUA
راهنمای بخش ICUB
راهنمای بخش ICUC
راهنمای بخش مراقبت های ویژه نوزادان (NICU)
راهنمای بخش های جراحی
راهنمای بخش جراحی یک
راهنمای بخش جراحی دو (جراحی ممتاز)
راهنمای بخش جراحی سه
راهنمای بخش جراحی زنان
راهنمای بخش قلب سپهر
پمفلت های آموزشی
واحد آموزش پرستاری
اهداف
فرم ها و چک لیست ها
تقویم آموزشی
کتابچه آموزشی
جزوات آموزشی
چک لیست ارزیابی عملکرد
واحد کنترل عفونت
معرفی واحد کنترل عفونت
دستورالعمل ها
ملاقات حضوری کارکنان با رئیس و مدیر
اخبار دانشگاه علوم پزشکی تهران
گزارش خطا
کلینیک مجازی
کتابخانه
راهنمای مراجعین
پزشکان و کارکنان
سامانه رزرو تغذیه
سامانه اتوماسیون اداری
سامانه رزرو اماکن اقامتی
سامانه آموزش ضمن خدمت کارکنان
سامانه دریافت فیش حقوقی کارکنان
سامانه ثبت نام و رزرو تسهیلات نقدی
مدیاهای آموزشی شرکت تیراژه
آمار و مدارک پزشکی
صندوق و پذیرش
بخش بستری
منشی بخش
منشی بخش و ترخیص
درآمد و ترخیص
پذیرش درمانگاه
پاراکلینیک
مسئول آزمایشگاه و پاتولوژی
پذیرش آزمایشگاه و پاتولوژی
جوابدهی آزمایشگاه و پاتولوژی
مسئول داروخانه
داروخانه
انبار دارویی
اتاق عمل
مددکاری
تغذیه
راهنمای تعریف امضای الکترونیک
نوبت دهی اینترنتی
جوانی جمعیت
صفحه اصلی
بهبود کیفیت و ایمنی بیمار
گزارش خطا
گام شماره 1
مشخصات بیمار
نام بیمار
نام خانوادگی بیمار
سن
شماره پرونده
جنسیت
مرد
زن
تاریخ بستری
Never Event
1- انجام عمل جراحی به صورت اشتباه روی عضو سالم
2- انجام عمل جراحی به صورت اشتباه روی بیمار دیگر
3- انجام عمل جراحی با روش اشتباه بر روی بیمار
4- جا ماندن جسم خارجی در بدن
5- مرگ حین عمل جراحی یا بلافاصله بعد از آن
6- تلقیح مصنوعی با دهنده اشتباه در زوجین نابارور
7- مرگ یا ناتوانی به دنبال استفاده از دارو و تجهیزات آلوده
8- مرگ یا ناتوانی به دنبال استفاده از دستگاه های آلوده
9- مرگ یا ناتوانی به دنبال هر گونه آمبولی عروقی
10- تحویل نوزاد به شخصی غیر از ولی قانونی
11- مفقود شدن بیمار در زمان بستری (بیمار فراری)
12- خودکشی یا اقدام به خودکشی در مرکز درمانی
13- مرگ یا ناتوانی به دنبال اشتباه در تزریق نوع دارو، دوز دارو، زمان تزریق دارو
14- مرگ یا ناتوانی جدی مرتبط با واکنش همولیتیک به علت تزریق گروه خونی اشتباه
15- مرگ یا عارضه مادر و نوزاد بر اثر زایمان طبیعی یا سزارین
16- مرگ یا ناتوانی به دنبال هیپوگلیسمی در مرکز درمانی
18- کرنیکتروس نوزاد ناشی از تعلل در درمان
19- مرگ یا ناتوانی جدی به علت دستکاری غیر اصولی ستون فقرات
20- مرگ یا ناتوانی جدی در اعضای تیم احیاء متعاقب اشکالات فنی تجهیزات
21- حوادث مرتبط با استفاده اشتباه گازهای مختلف به بیمار
22- سوختگی های به دنبال اقدامات درمانی
23- موارد مرتبط با محافظ و نگهدارنده های اطراف تخت
24- سقوط بیمار
25- موارد مرتبط با عدم رعایت و عدول از چهارچوب اخلاق پزشکی
26- هرگونه آسیب فیزیکی به بیمار
27- ربودن بیمار
28- اصرار به تزریق داروی خاص خطر آفرین یا قطع تعمدی اقدامات درمانی
گام شماره 2
خطای مراقبتی
عفونت بیمارستانی شدید منجر به مرگ یا عارضه پایدار
اتصالات نادرست بیمار
تکرار پروسیجر
آسیب حین انتقال بیمار
خطا در شناسایی بیمار
پارگی مجاری ادرار
هماتوم شدید بعد از جراحی
عفونت پس از عمل بیمارستان
انجام اقدام درمانی بر روی بیمار دیگر
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
خطای بیهوشی
عدم مراقبت مناسب از لوله تراشه
عدم مانتتورینگ مناسب بیمار
عدم حضور پرستار در ریکاوری
اینتوباسیون عارضه دار
عدم تشخیص محل صحیح لوله تراشه
اینتوباسیون داخل مری
خارج کردن لوله تراشه در زمان نامناسب
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
خطای دارویی
تزریق اشتباه داروی پر خطر
شوک آنافیلاکسی ناشی از تزریق دارو
داروی اشتباه
دوز اشتباه
روش اشتباه
بیمار اشتباه
زمان اشتباه
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
خطای زایمان و نوزادان
ترومای زایمان
آسیب حین تولد نوزاد
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
خطای پاراکلینیک
تصویربرداری
آزمایشگاه
بانک خون
تعیین گروه خونی اشتباه
نمونه گیری اشتباه
ناسازگاری تزریق
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
خطای غیر بالینی
انفورماتیک (HIS، Pacs)
تجهیزات پزشکی
فرایندی
سازه ای
تاسیساتی
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
اطلاعات مربوط به حادثه
تاریخ حادثه
ساعت حادثه
بخش وقوع حادثه
شرح حادثه
مشکل اصلی بیمار
اتفاق رخ داده
آسیب وارد شده
اقدامات انجام شده
گام شماره 3
شدت حادثه
1- ناچیز (نیاز به مداخله ندارد)
2- کم و جزئی ( نیاز به مداخله جزئی؛ (افزایش مدت اقامت 1 تا 3 روز)
3- متوسط (نیاز به مداخله حرفه ای (افزایش مدت اقامت 4 تا 15 روز)
4- بالا ( ناتوانی طولانی مدت)
5- فاجعه آمیز ( منجر به مرگ یا موربیدیتی Morbidityیا رخ داده در تعداد زیادی از بیماران)
احتمال وقوع حادثه
1- بعید (در آینده رخ نمی دهد)
2- غیر محتمل (ممکن است در آینده رخ دهد)
3- ممکن(هر چند وقت یکبار)
4- محتمل (احتمال رخداد وجود دارد)
5- قطعی (قطعاً رخ می دهد)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
علت بروز خطا
1- شب کاری
2- شیفت کاری طولانی مدت
3- ناخوانا بودن دستورات پزشک
4- نقص در تجهیزات پزشکی
5- شلوغ بودن بخش
6- عدم ارتباط صحیح با بیمار
7- عدم مهارت کارکنان
8- کمبود پرسنل درمانی
9- داروهای هم شکل و هم صدا
10- خطا در خواندن دستورات پزشک
11- نقص در اجرای فرایندها
12- ارزیابی اولیه نامناسب
13- تشابهات اسمی بیماران
14- خطا در کاردکس نویسی
15- عدم ارائه آموزش کافی به بیمار
16- خطا در ثبت مستندات
17- سایر
ریکپچا 39
گام شماره 4
کاربر گرامی لطفاً دکمه ثبت نهایی را فشار دهید. جداول زیر توسط مسئول ایمنی بیمار تکمیل می گردد.
نتیجه بررسی
اقدامات مداخله ای و اصلاحی
انتخاب حالت کور رنگی
×
با انتخاب حالت کوررنگی تصاویر این وبسایت متناسب با حالت کوررنگی شما بهینه می شود
سرخ کوری
سبز کوری
آبی کوری
سرخ دشوار بینی
سبز دشوار بینی
آبی دشوار بینی
تک رنگ بینی
تک رنگ بینی مخروطی
آ+
آ-
