گام شماره 1
این فرم با هدف کاهش خطا و سهل انگاری، تهیه شده است .لذا به منظور نهادینه کردن هرچه بهتر فرهنگ خطا و گزارش دهی خطا بارویکرد سیستمی و بدون سرزنش، از همه شما عزیزان خواهشمندیم در صورت مشاهده یا انجام خطا، این فرم را تکمیل فرمائید. از همکاری و احساس مسئولیت شما، صمیمانه قدردانی می نماییم.
نام بخش یا واحد وقوع خطا:
تاریخ وقوع خطا:
ساعت:
شیفت:
صبح
عصر
شب
فراگیری که دچار خطا شده است:
دانشجوی پزشکی
دانشجوی مامایی
دانشجوی پرستاری
دانشجوی اتاق عمل
دانشجوی اطلاعات سلامت
سایر
گزارش دهنده:
مربی
دانشجو
پزشک معالج
پزشک اورژانس
سرپرست بخش
پرستار یا مامای کشیک
سپروایزر کشیک
پرسنل آزمایشگاه
سایر
شدت عوارض و مشکلات ایجاد شده:
بدون عارضه
خفیف
شدید
منجر به آسیب
منجر به مرگ
خطا منجر به آسیب به:
بیمار
تجهیزات
پرسنل
سیستم (رفتاری و ارتباطی)
احتمال وقوع حادثه
بعید (در آینده رخ نمی دهد)
غیر محتمل (ممکن است در آینده رخ دهد)
ممکن (هرچندوقت یکبار)
محتمل (احتمال رخداد خطا وجود دارد)
قطعی (قطعاً رخ می دهد)
خطای سیستمی
نقص یا عدم مهارت در انجام وظایف شغلی
عدم مصرف دارو توسط بیمار
عدم اطلاع به موقع جواب آزمایشات بیمار به پزشک
عدم تحویل زیورآلات بیمار به همراهان
کمبود تجهیزات
خرابی تجهیزات
عدم حفاظ مناسب تخت
بی کفایتی نگهبان
فیزیک نامناسب بخش
عدم ارتباط مناسب با بیماران و همراهان
سایر
گام شماره 2
نوع خطا
خطای دارویی
داروی اشتباه (ناخوانا بودن دستور پزشک در پرونده)
داروی اشتباه (ناخوانا بودن کارت دارویی)
داروی اشتباه (ناخوانا بودن کاردکس دارویی)
شباهت دارویی در شکل و نام دارو
حذف یک دوز دارو
اشتباه در دوز دارو
شناسایی بیمار به طور ناصحیح
اشتباه در نحوه تجویز دارو
اشتباه در سرعت انفوزیون
تداخل دارویی
اشتباه در زمان دادن دارو
حذف دارو
عدم آگاهی از عوارض دارو
سایر موارد
خطای تشخیصی
تاخیر در تشخیص
تشخیص غلط
سایر
خطای مرتبط با شاخص ایمنی (مراقبتی/اجرایی)
سقوط بیمار
زخم بستر
ترومای زایمان
فلبیت
سوختگی در بخش
سقوط بیمار از تخت
سقوط بیمار حین انتقال به ویلچر یا تخت
سقوط و اصابت پایه سرم یا پمپ انفوزیون به بیمار در اثر فیکس نبودن و یا مناسب نبودن جای وسیله/ آموزش ناکافی
جابجایی بیمار
انجام خدمات بدون دستور پزشک
تحویل بیمار بین بخشی و درون بخشی
سایر
خطای آزمایشگاهی
شناسایی بیمار به طور ناصحیح (تشابه اسمی)
شرایط نمونه گیری و نگهداری نمونه به صورت نامناسب
خطای ارسال ناصحیح نمونه از بخش به آزمایشگاه
عدم ثبت صحیح آزمایشات درخواستی
عدم اعلام نمونه اورژانس
سایر
خطای رادیولوژی
انتقال ناایمن به واحد تصویربرداری
ناقص بودن درخواست رادیولوژی
شناسایی بیمار به طور ناصحیح
عدم هماهنگی در ارجاع بیمار به واحد تصویربرداری
نبودن کادر درمان در جریان انتقال بیمار
سایر
خطای جراحی
عدم کنترل پرونده بیمار از نظر کامل بودن اوراق آزمایشگاهی
شناسایی بیمار به طور ناصحیح (تشابه اسمی)
جا گذاشتن جسم خارجی
عدم کنترل خونریزی یا هماتوم بعد از عمل
عدم رعایت فرایند استریلیزاسیون
عدم وجود دستبند شناسایی
ناقص بودن ست جراحی
سایر
خطای ثبتی
ناخوانا بودن دستورات پزشک
خطا در ثبت کاردکس و کارت دارویی
ناقص بودن گزارشات دانشجوی کارورز پرستاری یا مامایی
خطا در ثبت دستورات شفاهی توسط دانشجوی کارورز پرستاری یا مامایی
خطا در ثبت علائم حیاتی
خطا در ثبت فرایند مشاوره توسط دانشجو
قرار دادن مدارک اشتباه بیمار در پرونده دیگر
عدم دقت در سوابق بیمار
سایر
گام شماره 3
عوامل و شرایط ایجاد کننده خطا
واحد های کارآموزی یا کارورزی طولانی و پشت سر هم
عدم حضور استاد برای سوال و کسب تکلیف
مشکلات شخصی
کمبود آگاهی (مهارت علمی)
ازدحام بیمار و همراهان
کمبود نیرو نسبت به بیمار
ارتباط نامناسب با همکاران
تاخیر در انجام مداخلات و مراقبت ها توسط کادر درمان (پزشک-پرستار)
ناتوانی در انجام پروسیجرها (مهارت عملی)
سایر
َشرح خطا و اقدامات مداخله ای و اصلاحی صورت گرفته:
پیشنهادات جهت جلوگیری از موارد (چه کاری توسط چه کسی و چه زمانی باید انجام شود/ از این خطا چه درسهایی می گیریم؟)
ریکپچا 24